Bolesti hlavy jsou u dětí velmi časté. Z jedné největší epidemiologické práce, zabývající se výskytem bolestí hlavy u dětí vyplývá, že 40% dětí ve věku 7 let a až 75% dětí ve věku 15 let zažilo bolest hlavy (Bille 1997). Bolesti hlavy mají u dětí vzrůstající trend.

Bolesti hlavy u dětí mají od dospělých řadu odlišností. Je zde jiné zastoupení jednotlivých typů bolestí hlavy, jako nejčastější typ primární bolesti hlavy se u dětí považuje spíše migréna, následovaná tenzním typem bolesti hlavy (u dospělých obráceně). Odlišný je také průběh (to se týká především migrény), provokační faktory (spoušťeče) bolesti hlavy a léčba. V dětství se rovněž vyskytují jednotky, které jsou zcela specifické pro dětský věk a v dospělosti se (téměř) nevyskytují, jako např. syndrom cyklického zvracení, syndrom Alenky v říši divů, abdominální migréna. U dětí, zejména nejmladších, jsou i rozdílné varovné příznaky naznačující sekundární typ bolesti hlavy.

Migréna u dětí a dospívajících

Migréna je u dětí častou diagnózou, až 10% dětí ve věku 5-15 let a 28% dospívajících ve věku 15-19 let mají migrenózní bolesti hlavy.

První záchvaty migrény se objevují většinou v dětství nebo v době dospívání, u 20% pacientů již před 10. rokem a u 45% před 20. rokem věku. První záchvaty migrény se vyskytují dříve u chlapců než u dívek (průměrný věk začátku migrény je u chlapců 7,2 let, zatímco u dívek 10,9 let). Výskyt migrény je před pubertou vyšší u chlapců než u dívek, později se poměr obrací a již ve věku 20 let trpí ženy 2x častěji migrénou než muži, v pozdějším věku je to dokonce trojnásobná převaha žen.

Specifika dětských migrén se týkají především lokalizace, bolesti hlavy jsou u dětí častěji oboustranné, méně často jednostranné (pouze 35% bolestí oproti 60% dospělých pacientů). Bolest je lokalizovaná především do čela a do oblasti spánků. Migrenózní záchvat má rovněž kratší dobu trvání, kolem 1-48 hodin (oproti 4-72 hodin u dospělých pacientů). Někdy se mohou vyskytovat dokonce i ataky v trvání kolem 30 minut. U dětí bývají více vyjádřeny doprovodné příznaky, nevolnost a zvracení jsou intenzivnější a bolesti hlavy často po masivním zvracení vymizí, je častější výskyt fotofobie (přecitlivělost na světlo) a fonofobie (přecitlivělost na zvuky), případně i osmofobie (přecitlivělost na pachy). Častá bývá doprovodná bolest bříška, nechutenství, bledost, zvýšené pocení, změny nálady, někdy mají děti během záchvatu migrény i zvýšenou tělesnou teplotu.

Začátek rozvoje ataky bolesti během dne je rovněž odlišný a posouvá se v průběhu dětství a dospívání. U mladších dětí je nejčastější odpoledne, po škole, u mladších adolescentů začíná bolest hlavy kolem poledne, v době oběda, často je vyprovokovaná pobytem ve školní jídelně. Starší adolescenti získávají podobný vzorec jako u dospělých a nejčastější jsou ranní ataky. Z provokačních faktorů je u dětí časté blikavé světlo (televize, počítač), psychické podněty, nedostatejk spánku, únava a stravovací návyky.

Zejména u malých dětí, event. dětí s mentálním deficitem, jsou bolesti hlavy nepřesně definovány, většinou lokalizovány uprostřed čela. Příznaky aury nemusejí umět děti vůbec popsat, často neumí udat přesně frekvenci. Fotofobii a fonofobii můžeme spíše odhadnout z chování dítěte během ataky bolestí hlavy (sociální stažení, ústup do tmavé a tiché místnosti, odmítání televize). V důsledku toho může být zejména u dětí s výraznými doprovodnými příznaky (zvracení) diagnóza migrény stanovena se zpožděním.

Syndromy specifické pro dětský věk

Dětský věk je také specifický výskytem syndromů, které se vyskytují (nebo začínají) typicky v dětsví. Některé mohou přecházet do dospělosti, nebo se měnit v jiný typ bolesti hlavy, migrény. Mezi tyto syndromy patří tzv. periodické syndromy v dětství, které obvykle předcházejí rozvoj migrény (benigní paroxyzmální vertigo, cyklické zvracení, abdominální migréna a benigní paroxyzmální torticollis). U těchto syndromů nejsou bolesti hlavy v popředí potíží, ale je u nich předpokládaný blízký vztah k migréně. Často trpí na migrénu některý z rodičů dítěte. Další skupinou jsou tzv. varianty migrény (např. hemiplegická migréna, migréna se stavem zmatenosti, syndrom Alenky v říši divů, bazilární migréna), tyto typy migérny se vyznačují specificky probíhající aurou, která je následována bolestí hlavy, která také většinou nebývá v popředí obtíží.

Cyklické zvracení (cyclic vomiting syndrome, CVS)

Jedná se o opakující se, stereotypní, náhlé epizodické ataky prudkého zvracení a silné nevolnosti, provázené bledostí a apatií dítěte. Mohou se vyskytnout i doprovodné bolesti hlavy, časté jsou bolesti bříška, které mohou být i velmi intezivní a průjem. Mezi těmito atakami je dítě zcela zdravé. Trvání ataky je od několika hodin po několik dní, je typická rychlá doba zotavení - od skončení zvracení do doby, kdy jsou si děti schopny hrát a jíst je pouze 5 hodin. Frekvence atak je přibližně jednou za 2-4 týdny. Onemocnění začíná většinou kolem 5. roku věku a postihuje stejně chlapce i dívky. Průměrný věk stanovení diagnózy je až kolem 8 let, protože dítě bývá často vyšetřováno zdlouhavě pro možnou interní příčinu (především onemocnění trávícího traktu) a často na tuto diagnózu není dětskými lékaři pomýšleno. Příznaky většinou vymizí spontánně kolem 10. roku, ale část pacientů má příznaky i v adolescenci a ranné dospělosti, nebo v pozdějším věku může CVS přecházet v abdominální migrénu a dále v typickou formu migrény v dospělosti. Vzácně se CVS vyskytuje i u dospělých, kde na tuto diagnózu není pomýšleno.

Abdominální migréna

Onemocnění převážně dětského věku, pro které jsou typické epizodické, opakující se bolesti břicha v oblasti střední čáry, nebo kolem pupku. Mezi atakami je dítě zcela bez potíží. Bolest je silné intenzity, takové, že ovlivňuje běžnou denní činnost (diagnostické kritérium) a je spojená s dalšími příznaky jako zblednutí, provázené tmavými kruhy pod očima nebo méně často zčervenání, nevolností a zvracením. Děti mohou mít obtíže odlišit nechutenství a nevolnost. Ataka trvá 1-72 hodin, nejčastěji kolem 1-2 hodin. U některých pacientů lze najít triggery vyvolávající ataku, nejčastěji potravinové spouštěče a porucha spánkového režimu. Výskyt je nejčastější u dětí ve školním věku (6-10 let), postihuje stejně chlapce a dívky. Častý je výskyt migrény u rodičů dítěte. U většiny dětí s abdominální migrénou v dětství se projeví migréna později v životě.

Benigní paroxysmální vertigo

Onemocnění je charakterizováno opakujícími se krátkými epizodickými atakami vertiga (závratí, točení se hlavy) vyskytujícími se náhle a spontánně odeznívajícími u jinak zdravých dětí. Postihuje nejčastěji děti ve věku 2-4 let. První projevy mohou být již před 18. měsícem věku. V dalších letech pak vídáme u těchto dětí často typické migrenózní záchvaty. Záchvaty se vyskytují v tzv. clusteru (trsu) a typicky odeznívají po spánku. Vertigo může být doprovázeno nevolností, bledostí a úzkostí. Zejména batolata nejsou schopna popsat potíže, jeví se jako ustrašené a „lepí se“ k rodiči. Starší děti často charakterizují pocit závratí jako že „se pohybují nebo posunují“. Bolest hlavy nebývá častá.

Benigní paroxysmální torticollis

Vzácné onemocnění, kdy dochází k náhlým atakám torticollis (stočení hlavičky na stranu), které se vyskytuje samostatně nebo společně se zvracením, poruchami rovnováhy, bledostí a apatií. První příznaky se objevují již v kojeneckém věku, mezi 2.-8. měsícem a mizí kolem 5. roku.

Syndrom Alenky v říši divů (Alice in Wonderland syndrome, AIWS)

Tento syndrom jem považován za typ migrény s aurou. Aura je naprosto netypická zahrnuje bizarní živé zrakové iluze, proto tato migérna byla pojmenována syndromem Alenky v říši divů, protože příznaky se podobají jejím dobrodružstvím. Aura je obvykle následována bolestí hlavy. Zrakové iluze mohou mít podobu mikropsií nebo makropsií (objekty se jeví menší nebo větší), metamorphopsií (deformace tvaru, zejména obličeje), teleopsií (objekty se jeví vzdálené, někdy naopak extrémně blízké, pohybující se směrem k pacientovi), chromatopsií (iluzivní barvy), achromatopsií (vymizení barvy), polyopií (jeden objekt působí jako dva či více objektů), palinopsií (porucha uchovávání zrakových obrazů), rovněž je porušena perspektiva, typické bývají poruchy vnímání tělesného schématu, které mohou být nejvíc negativně vnímány, nejčastěji se jedná o poruchu vnímání velikosti a tvaru rukou a hlavy, někdy i celého těla. Ostatní příznaky zahrnují deformované vnímání času, zvuku, poruchu dotykového vnímání. Nejběžnější denní doba ataky AIWS je v čase před usnutím. Dítě nevyloučí symptomy zavřením očí, na rozdíl od pseudohalucinací, které se mohou vyskytnout také za šera. Ataka může být provázena úzkostí, točením hlavy a nevolností. Často však děti nebývají vystrašené vizuální aurou a popisují ji s velkými detaily.
Obdobné poruchy zrakového vnímání se mohou vyskytovat v průbehu infekční mononukleózy, po určitých lécích proti nachlazení s obsahem dextromethorphanu, v rámci horečnatých stavů, určitých typů epileptických záchvatů a dalších stavů.

Migréna se stavem zmatenosti

Další z variant migrény dětského věku, která postihuje častěji chlapce, zejména v období adolescence. Ataka je nejčastěji spouštěna malým úrazem hlavy, jako je např. „hlavička“ při fotbalovém zápase, proto je často nazývaná jako "migréna fotbalistů". Je charakterizovaná akutním stavem zmatenosti, agitovanosti, někdy až bojovnosti a agresivity. Tato porucha vědomí může být spojená s dalšími příznaky jako poruchy řeči, vidění, mravenčení končetin či zhoršení hybnosti končetin. Je následována nebo provázena bolestí hlavy. Ataka trvá kolem 4-24 hodin. Vždy je nutné vyloučit závažnou příčinu.

Bazilární migréna

Tento typ migrény s aurou je nejčastější u dospívajících dívek, vyskytuje se však u obou pohlaví a ve všech věkových skupinách. Začátek bývá v ranném dětství, kolem 7. roku. Příznaky aury zahrnují točení hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy rovnováhy, výpadky v zorném poli, dvojité vidění, pískání v uších (tinnitus), zhoršení hybnosti končetin, mohou se objevit i poruchy vědomí v podobě stavů zmatenosti, neklidu, vzáceně i ztráty vědomí. Jednotlivé příznaky aury se vyskytují v různé intenzitě a kombinaci, mohou následovat postupně za sebou. Aura, která trvá několik minut až 1 hodinu, je následována fází bolesti hlavy, na rozdíl od většiny migrén, může být bolest lokalizována v týlní oblasti.

Hemiplegická migréna

Je vzácný typ migrény s aurou. Vyskytuje se ve dvou formách jako tzv. familiární hemiplegická migréna (FHM), kde je genetická vazba a onemocnění je dědičné a vyskytuje se u některého z rodičů a nebo jako tzv. sporadická hemiplegická migréna, kde genetická vaba není a postižení příbuzných tedy nebývá. První záchvaty pozorujeme většinou v dětství. Hlavním příznakem aury je různě těžká hemiparéza (poruchy hybnosti končetin na jedné polovině těla), provázená dalšími příznaky jako poruchy cítivosti, řeči, zraku, časté jsou současné poruchy vědomí. Tyto příznaky trvají několik minut až hodin (maximálně 24 hodin). Bolesti hlavy mohou být typické, někdy předcházejí hemiplegii a občas chybí. Tato migréna svým průběhem napodobuje cévní mozkovou příhodu (“mrtvici”) a vždy je nutné, zejména u první ataky, vyloučit závažné neurologické onemocnění.

Léčba migrény v dětském věku

Migréna i když je svým průběhem nezávažná, tak výrazně zhoršuje kvalitu života dětí, podílí se na školních absencích, zhoršeném školním prospěchu i omezení zájmových aktivit a často má negativní vliv na celou rodinu. Dlouhodobá bolest má i řadu dalších vlivů na dětský organizmus, které jsou popsány v eBooku ke stažení zdarma. Dětská bolest hlavy tedy vyžaduje adekvátní léčbu. Léčba může být farmakologická (za použití léků, buď k léčbě ataky nebo dlouhodobé profylaxe, vždy je nutné volit léky vhodné pro dětský věk) a nebo nefarmakologická, která zahrnuje aktivní spoluúčast rodiny a je založena na zjištění faktorů provokujícíh bolet, jejich odstranění a dlouhodobé úpravě životního stylu.
Léčba by měla být vždy nastavena individuálně pro konkrétního pacienta (strategii léčby volíme dle frekvence, doby trvání, intenzity migrenózní ataky, tolerance bolesti, ovlivnění školních a mimoškolních aktivit, věku) a vždy by měla brát v úvahu jeho potřeby a přání.

Varovné příznaky v dětském věku

V případě změny situace uvnitř lebky dochází k tzv. syndromu nitrolební hypertenze, jehož jedním z příznaků je bolest hlavy. U malých dětí, na rozdíl od dospělých, je situace poněkud odlišná. Vzhledem k tomu, že lebka ještě nemá pevný tvar (nejsou srostlé lebeční švy a je otevřená fontanelka) dochází, v případě že se uvnitř hlavičky děje něco vážného, k rozestupu lebečních švů a rychlému růstu hlavičky, čímž organizmus kompenzuje vzrůstající tlak uvnitř lebky (je to svým způsobem ochranný mechanizmus) - u nejmenších dětí (přibližně do 2 let věku) proto není bolest hlavy v popředí obtíží, ale daleko častěji bývá především ranní zvracení. Samozřejmě musíme vzít také v úvahu způsobilost dítěte popsat svoje potíže či jejich horšení.

Varovné příznaky (tzv. red flags), které vedou k pomýšlení na závažnou sekundární příčinu bolestí hlavy u dětí, jsou v dětském věku odlišné. V případě jejich výskytu je zcela nezbytné vyhledat lékařské vyšetření. Jejich souhrn a praktické poznámky k jednotlivým příznakům jsou uvedeny v eBooku ke stažení zdarma.

Zdroje:

MUDr. Miroslava Muchová ©2014
www.jaknabolesthlavy.cz
Text může být šířen pouze v celém znění a s uvedením celého jména autora a internetových stránek.